Kostenerstattungsprinzip in der GKV: So funktioniert es

In der gesetzlichen Krankenversicherung gilt grundsätzlich das Sachleistungsprinzip. Die Krankenkasse übernimmt die Kosten einer vertragsärztlichen oder anderen Kassenleistung direkt, sodass Versicherte normalerweise nicht selbst in Vorleistung treten müssen. Unter bestimmten Voraussetzungen können gesetzlich Versicherte stattdessen das Kostenerstattungsprinzip wählen. Dann erhalten sie für die in Anspruch genommenen Leistungen eine Rechnung, die sie zunächst selbst bezahlen und anschließend bei ihrer Krankenkasse zur Erstattung einreichen.

Was ist das Kostenerstattungsprinzip?

Beim Kostenerstattungsprinzip nach § 13 Abs. 2 SGB V entscheiden sich Versicherte dafür, Leistungen zunächst selbst zu bezahlen und anschließend eine Erstattung ihrer Krankenkasse zu beantragen. Die Wahl muss grundsätzlich vor der Inanspruchnahme der Leistung gegenüber der Krankenkasse erklärt werden. Sie kann auf bestimmte Versorgungsbereiche beschränkt werden, beispielsweise auf die ambulante oder zahnärztliche Versorgung, den stationären Bereich oder veranlasste Leistungen.

Das Verfahren unterscheidet sich damit vom Sachleistungsprinzip. Es macht einen gesetzlich Versicherten jedoch nicht automatisch zum Privatpatienten. Maßgeblich für die Erstattung durch die Krankenkasse bleibt grundsätzlich die Vergütung, die sie auch bei einer Behandlung als Sachleistung hätte übernehmen müssen.

Wie hoch ist die Erstattung der Krankenkasse?

Die Krankenkasse muss die eingereichte Rechnung nicht in voller Höhe erstatten. Nach § 13 Abs. 2 SGB V besteht der Anspruch grundsätzlich höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei einer entsprechenden Sachleistung zu tragen hätte. Liegt die Rechnung darüber, muss der Versicherte die Differenz selbst übernehmen.

Die Krankenkasse kann außerdem einen Abschlag für Verwaltungskosten vornehmen. Dieser darf nach dem Gesetz höchstens fünf Prozent des Erstattungsbetrags betragen. Welche Einzelheiten gelten, ergibt sich aus der Satzung der jeweiligen Krankenkasse.

Bei ärztlichen oder zahnärztlichen Behandlungen können Rechnungen nach den jeweiligen Gebührenordnungen erstellt werden. Die Höhe der Rechnung kann deshalb von dem Betrag abweichen, den die Krankenkasse im Rahmen des Kostenerstattungsverfahrens übernimmt. Vor einer Behandlung sollte daher geklärt werden, welche Kosten voraussichtlich erstattungsfähig sind.

Welche Leistungen können über die Kostenerstattung abgerechnet werden?

Die Wahl der Kostenerstattung kann sich auf unterschiedliche Versorgungsbereiche beziehen. § 13 Abs. 2 SGB V nennt unter anderem die ärztliche und zahnärztliche Versorgung, den stationären Bereich sowie veranlasste Leistungen. Versicherte müssen deshalb nicht zwingend für sämtliche Leistungen auf das Kostenerstattungsverfahren umstellen.

Welche Leistungen tatsächlich erstattet werden und in welcher Höhe, richtet sich weiterhin nach den gesetzlichen Bestimmungen und der Satzung der Krankenkasse. Das Kostenerstattungsverfahren erweitert den gesetzlichen Leistungskatalog nicht automatisch. Leistungen, die die Krankenkasse auch im Sachleistungsprinzip nicht übernehmen müsste, werden dadurch grundsätzlich nicht zu einer Kassenleistung.

Wie wird die Kostenerstattung gewählt?

Wer Kostenerstattung statt Sach- oder Dienstleistung nutzen möchte, muss seine Krankenkasse vor der Inanspruchnahme der Leistung darüber informieren. Die Krankenkasse regelt das Verfahren in ihrer Satzung. Deshalb sollten Versicherte vor dem Wechsel klären, für welchen Leistungsbereich die Kostenerstattung gewählt wird und welche Vorgaben die eigene Krankenkasse macht.

Die Wahl der Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V bindet Versicherte mindestens für ein Kalendervierteljahr. Eine Rückkehr zum Sachleistungsprinzip ist daher nicht jederzeit möglich. Bei einer Entscheidung für die Kostenerstattung sollte außerdem berücksichtigt werden, dass die Vorfinanzierung der Behandlungskosten eine entsprechende finanzielle Reserve voraussetzt.

Kostenerstattung und Wahltarif sind nicht dasselbe

Neben der gesetzlichen Möglichkeit zur Kostenerstattung können Krankenkassen spezielle Wahltarife zur Kostenerstattung anbieten. Diese Wahltarife können höhere Erstattungen vorsehen als das gesetzliche Kostenerstattungsverfahren. Dafür kann die Krankenkasse eine zusätzliche Prämie verlangen.

Für einen Wahltarif gelten eigene Bindungsregelungen. Wer sich für einen solchen Tarif entscheidet, ist nach § 53 SGB V grundsätzlich mindestens ein Jahr an die Wahl gebunden. Die Bedingungen eines Wahltarifs sollten deshalb vor Abschluss genau geprüft werden. Insbesondere ist zu vergleichen, welche zusätzlichen Erstattungen tatsächlich vorgesehen sind und welche Kosten trotzdem selbst getragen werden müssen.

Welche finanziellen Risiken bestehen?

Das größte finanzielle Risiko besteht darin, dass die Rechnung höher ausfällt als der Betrag, den die Krankenkasse erstattet. Der Versicherte muss die Differenz selbst tragen. Je nach Behandlung kann dieser Eigenanteil erheblich sein.

Hinzu kommt die notwendige Vorfinanzierung. Die Rechnung des Leistungserbringers muss zunächst bezahlt werden, bevor die Krankenkasse ihren Erstattungsbetrag auszahlt. Bei kostenintensiven Behandlungen kann deshalb vorübergehend eine erhebliche finanzielle Belastung entstehen.

Sind Versicherte damit Privatpatienten?

Nein. Das Kostenerstattungsverfahren verändert die Abrechnung, aber nicht den grundsätzlichen Versicherungsstatus. Gesetzlich Versicherte bleiben Mitglieder ihrer gesetzlichen Krankenkasse und haben weiterhin grundsätzlich Anspruch auf deren gesetzlich vorgesehenen Leistungsumfang.

Auch eine Rechnung nach der Gebührenordnung für Ärzte oder Zahnärzte bedeutet nicht automatisch, dass die Krankenkasse sämtliche darin enthaltenen Positionen übernimmt. Entscheidend bleibt der Erstattungsanspruch nach den gesetzlichen Vorschriften und der Satzung der Krankenkasse.

Kann man dadurch jeden Arzt frei wählen?

Die Kostenerstattung führt nicht automatisch zu einer uneingeschränkten freien Arztwahl. Für die Inanspruchnahme bestimmter nicht zugelassener Leistungserbringer gelten besondere gesetzliche Voraussetzungen. Nach § 13 Abs. 2 SGB V dürfen nicht im gesetzlichen Versorgungssystem zugelassene Leistungserbringer grundsätzlich nur mit vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden.

Wer einen bestimmten Arzt oder eine bestimmte Behandlung außerhalb des normalen Kassenversorgungssystems nutzen möchte, sollte deshalb vor der Behandlung klären, ob die Krankenkasse die Kosten im gewählten Verfahren überhaupt berücksichtigt.

Was gilt bei Medikamenten, Heil- und Hilfsmitteln?

Auch bei Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln bedeutet Kostenerstattung nicht automatisch eine vollständige Übernahme der Rechnung. Entscheidend ist, welche Leistung nach den gesetzlichen Vorgaben von der Krankenkasse zu übernehmen wäre und welcher Erstattungsbetrag sich daraus ergibt.

Zusätzlich können die für die jeweilige Leistung geltenden gesetzlichen Zuzahlungen anfallen. Versicherte sollten deshalb auch bei diesen Leistungen vorab prüfen, welcher Betrag voraussichtlich von der Krankenkasse erstattet wird und welche Kosten selbst zu tragen sind.

Was gilt bei Behandlungen im Ausland?

Für Behandlungen in anderen Mitgliedstaaten der Europäischen Union, in Staaten des Europäischen Wirtschaftsraums und in der Schweiz enthält § 13 Abs. 4 SGB V besondere Regelungen zur Kostenerstattung. Auch hier ist die Erstattung grundsätzlich auf den Betrag begrenzt, den die Krankenkasse bei einer entsprechenden Sachleistung im Inland hätte übernehmen müssen. Zusätzlich können gesetzliche Zuzahlungen und Abschläge für Verwaltungskosten berücksichtigt werden.

Für Krankenhausbehandlungen im Ausland gelten nochmals besondere Voraussetzungen. Bei geplanten Krankenhausleistungen kann grundsätzlich eine vorherige Zustimmung der Krankenkasse erforderlich sein. Wer eine Behandlung im Ausland plant, sollte deshalb die Erstattungsmöglichkeiten vor Beginn der Behandlung mit der Krankenkasse klären.

Für wen kann sich das Kostenerstattungsprinzip lohnen?

Ob die Kostenerstattung sinnvoll ist, hängt von der persönlichen Situation und den Bedingungen der eigenen Krankenkasse ab. Interessant kann sie beispielsweise für Versicherte sein, die bewusst selbst über die Abrechnung ihrer medizinischen Leistungen bestimmen möchten und bereit sind, Rechnungen zunächst vorzufinanzieren.

Dem stehen die möglichen Eigenanteile und der zusätzliche Verwaltungsaufwand gegenüber. Wer regelmäßig kostenintensive Behandlungen benötigt, sollte besonders genau prüfen, welche Beträge die Krankenkasse tatsächlich erstattet. Ein allgemeiner finanzieller Vorteil lässt sich aus der Wahl der Kostenerstattung daher nicht ableiten.

Kostenerstattung ist nicht mit einer privaten Krankenversicherung gleichzusetzen

Das Kostenerstattungsverfahren kann die Abrechnung einer gesetzlichen Krankenversicherung stärker an die Vorgehensweise der privaten Krankenversicherung annähern. Es ersetzt die private Krankenversicherung jedoch nicht. Leistungsanspruch, Erstattungshöhe und gesetzliche Rahmenbedingungen bleiben an die GKV gebunden.

Wer über eine umfassendere Absicherung nachdenkt, sollte deshalb zwischen dem Kostenerstattungsverfahren, einem Wahltarif der Krankenkasse und einer privaten Zusatzversicherung unterscheiden. Diese Modelle verfolgen unterschiedliche Ziele und können unterschiedliche Kosten verursachen.

Fazit: Kostenerstattung kann sinnvoll sein, ist aber kein Privatpatientenstatus

Das Kostenerstattungsprinzip ermöglicht gesetzlich Versicherten, medizinische Leistungen zunächst selbst zu bezahlen und anschließend eine Erstattung bei ihrer Krankenkasse zu beantragen. Der entscheidende Unterschied zum Sachleistungsprinzip liegt damit vor allem in der Abrechnung und der Vorfinanzierung.

Die Erstattung ist grundsätzlich auf den Betrag begrenzt, den die Krankenkasse bei einer entsprechenden Sachleistung übernehmen müsste. Wer sich für die Kostenerstattung entscheidet, sollte deshalb vor allem die möglichen Eigenanteile, die Bindungsfrist und die finanziellen Folgen einer Vorleistung kennen. Ein genauer Blick auf die Satzung der eigenen Krankenkasse ist vor der Entscheidung unerlässlich.

Zuletzt aktualisiert am 11. September 2026