Gesetzlich Krankenversicherte erhalten medizinische Leistungen normalerweise nach dem Sachleistungsprinzip: Sie legen beispielsweise in der Arztpraxis ihre elektronische Gesundheitskarte vor und müssen die Behandlung nicht zunächst selbst bezahlen. Unter bestimmten Voraussetzungen können Versicherte stattdessen das Kostenerstattungsprinzip wählen.
Dabei erhält der Versicherte eine Rechnung, bezahlt sie selbst und reicht sie anschließend bei seiner Krankenkasse ein. Das klingt zunächst ähnlich wie bei einer privaten Krankenversicherung. Die Erstattung der gesetzlichen Krankenkasse ist jedoch begrenzt. Dadurch können erhebliche Kosten beim Versicherten verbleiben.
Was bedeutet Kostenerstattung in der gesetzlichen Krankenversicherung?
Die gesetzliche Grundlage bildet § 13 Abs. 2 SGB V. Danach können Versicherte anstelle der üblichen Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Die Krankenkasse muss darüber vor der Inanspruchnahme der betreffenden Leistungen informiert werden.
Die Wahl muss nicht für die gesamte medizinische Versorgung gelten. Sie kann auf einen oder mehrere Versorgungsbereiche beschränkt werden, beispielsweise auf die ärztliche oder zahnärztliche Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen. Dadurch lässt sich die Kostenerstattung gezielt für bestimmte Bereiche wählen.
Wie funktioniert das Kostenerstattungsprinzip?
Nach der Wahl der Kostenerstattung wird die betreffende Behandlung nicht wie üblich über die Gesundheitskarte als Sachleistung abgerechnet. Der Leistungserbringer stellt dem Versicherten eine Rechnung. Diese bezahlt der Versicherte zunächst selbst und reicht sie anschließend bei seiner Krankenkasse zur Erstattung ein.
Die Krankenkasse erstattet allerdings nicht automatisch den vollständigen Rechnungsbetrag. Der Anspruch ist grundsätzlich auf die Vergütung begrenzt, die sie bei einer entsprechenden Behandlung als Sachleistung hätte tragen müssen. Darüber hinausgehende Rechnungsbeträge bleiben beim Versicherten. Die Krankenkasse kann außerdem einen Abschlag für Verwaltungskosten von bis zu 5 Prozent des Erstattungsbetrags vornehmen. Das konkrete Verfahren regelt die jeweilige Krankenkasse in ihrer Satzung.
Können mit Kostenerstattung auch Privatärzte gewählt werden?
Die Wahl des Kostenerstattungsprinzips bedeutet nicht automatisch freie Arztwahl außerhalb des GKV-Systems. Grundsätzlich werden auch bei der Kostenerstattung Leistungserbringer in Anspruch genommen, die zur Versorgung gesetzlich Versicherter berechtigt sind.
Nicht zur vertragsärztlichen beziehungsweise gesetzlichen Versorgung zugelassene Leistungserbringer können nach § 13 Abs. 2 SGB V nur mit vorheriger Zustimmung der Krankenkasse zulasten der GKV in Anspruch genommen werden. Die Krankenkasse kann zustimmen, wenn medizinische oder soziale Gründe die Behandlung rechtfertigen und eine mindestens gleichwertige Versorgung gewährleistet ist.
Eine privatärztliche Rechnung führt deshalb nicht automatisch zu einem Erstattungsanspruch gegenüber der gesetzlichen Krankenkasse. Wer gezielt einen Privatarzt ohne Kassenzulassung aufsuchen möchte, sollte die Kostenübernahme vorher mit seiner Krankenkasse klären.
Wie hoch ist die Erstattung durch die Krankenkasse?
Eine pauschale Erstattungsquote von beispielsweise 80 oder 90 Prozent gibt es bei der allgemeinen Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V nicht. Entscheidend ist vielmehr, welchen Betrag die Krankenkasse für die betreffende Leistung im normalen Sachleistungsverfahren hätte aufbringen müssen.
Gerade bei privatärztlichen Rechnungen kann deshalb eine erhebliche Differenz entstehen. Wird eine ärztliche Leistung nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) berechnet, kann der Rechnungsbetrag deutlich über dem Betrag liegen, den die gesetzliche Krankenversicherung für eine vergleichbare vertragsärztliche Leistung trägt.
Zusätzlich können gesetzliche Zuzahlungen, nicht erstattungsfähige Leistungen und der mögliche Verwaltungskostenabschlag die tatsächliche Erstattung reduzieren. Versicherte tragen damit das Risiko, dass ein Teil der Rechnung dauerhaft selbst bezahlt werden muss.
Welche Leistungen werden nicht durch die Kostenerstattung zu GKV-Leistungen?
Das Kostenerstattungsprinzip erweitert den gesetzlichen Leistungskatalog nicht automatisch. Eine Behandlung, die im normalen Sachleistungsverfahren grundsätzlich nicht von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen wird, wird allein durch die Wahl der Kostenerstattung nicht erstattungsfähig.
Das gilt beispielsweise für individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL), soweit für sie kein Anspruch gegenüber der GKV besteht. Auch höhere privatärztliche Honorare oder zusätzliche Leistungen müssen Versicherte selbst tragen, soweit sie über den Erstattungsanspruch gegenüber der Krankenkasse hinausgehen.
Weitere Informationen zum gesetzlichen Leistungsumfang bietet die Seite zu den Leistungen der GKV.
Wie lange ist die Wahl der Kostenerstattung bindend?
Wer sich für die Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V entscheidet, ist an diese Wahl mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden. Eine generelle Bindungsfrist von einem Jahr besteht bei der allgemeinen Kostenerstattung nicht.
Davon zu unterscheiden sind besondere Wahltarife in der gesetzlichen Krankenversicherung. Für sie gelten eigene Bedingungen.
Was ist ein Wahltarif zur Kostenerstattung?
Neben der allgemeinen Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V können Krankenkassen besondere Wahltarife zur Kostenerstattung anbieten. Dabei kann die Krankenkasse die Höhe der Kostenerstattung abweichend ausgestalten und dafür eine besondere Prämie verlangen.
Welche Leistungen ein solcher Tarif umfasst, wie hoch die Erstattung ausfällt und welche Kosten entstehen, richtet sich nach den Bedingungen der jeweiligen Krankenkasse. Ein Wahltarif zur Kostenerstattung ist deshalb nicht mit der einfachen Wahl der Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V gleichzusetzen.
Welche Vorteile kann die Kostenerstattung haben?
Ein möglicher Vorteil liegt in der Transparenz. Versicherte erhalten eine Rechnung und können nachvollziehen, welche Leistungen abgerechnet und welche Kosten dafür angesetzt wurden. Beim üblichen Sachleistungsprinzip findet die Abrechnung dagegen weitgehend zwischen Leistungserbringern und gesetzlicher Krankenversicherung statt.
Der praktische Nutzen sollte allerdings nicht überschätzt werden. Die Kostenerstattung macht aus einem gesetzlich Versicherten keinen Privatversicherten und begründet insbesondere keinen allgemeinen Anspruch auf privatärztliche Leistungen zulasten der Krankenkasse.
Welche Nachteile und finanziellen Risiken bestehen?
Das wichtigste Risiko sind mögliche Erstattungslücken. Der Versicherte schuldet dem Leistungserbringer grundsätzlich den Rechnungsbetrag, während die Krankenkasse ihre Erstattung nach den Regeln der gesetzlichen Krankenversicherung berechnet. Beide Beträge können erheblich voneinander abweichen.
Hinzu kommt die Vorleistung: Rechnungen müssen zunächst selbst bezahlt beziehungsweise gegenüber dem Leistungserbringer beglichen werden. Außerdem entsteht zusätzlicher Verwaltungsaufwand durch die Prüfung und Einreichung der Rechnungen. Die Vorteile gegenüber dem normalen Sachleistungsprinzip können deshalb deutlich geringer ausfallen, als die Bezeichnung „Kostenerstattung“ zunächst vermuten lässt.
Vor einer Behandlung sollte deshalb geklärt werden, welche Kosten voraussichtlich entstehen und welchen Betrag die Krankenkasse erstattet. Vor der grundsätzlichen Wahl der Kostenerstattung lohnt außerdem ein Blick in die Satzung der eigenen Krankenkasse. Wer das Verfahren mit einer Zusatzversicherung kombinieren möchte, sollte prüfen, welche Restkosten tatsächlich versichert sind.
Kostenerstattung mit einer Zusatzversicherung kombinieren
Für die Differenz zwischen der Erstattung der gesetzlichen Krankenkasse und einer privaten Rechnung werden spezielle Krankenzusatzversicherungen angeboten. Solche Tarife können einen Teil der verbleibenden Kosten übernehmen und das finanzielle Risiko des Kostenerstattungsverfahrens reduzieren.
Wie weit der Schutz reicht, hängt vom jeweiligen Tarif ab. Unterschiede bestehen beispielsweise bei den erstattungsfähigen Leistungen, den anerkannten Gebührensätzen, prozentualen Erstattungen, Höchstbeträgen und Selbstbeteiligungen. Auch eine Zusatzversicherung macht daher nicht automatisch jede privatärztliche Rechnung vollständig erstattungsfähig.
Weitere Informationen bietet die Seite zur Restkostenversicherung für das Kostenerstattungsprinzip.
Kostenerstattung ist keine private Krankenversicherung
Das Kostenerstattungsprinzip kann für gesetzlich Versicherte interessant sein, die Rechnungen selbst erhalten und die Kostenerstattung gezielt für bestimmte Versorgungsbereiche nutzen möchten. Ein genereller Vorteil gegenüber dem Sachleistungsprinzip ergibt sich daraus jedoch nicht. Mehr Transparenz bei den Behandlungskosten steht möglichen Erstattungslücken und zusätzlichem Verwaltungsaufwand gegenüber.
Vor der Wahl sollten deshalb insbesondere Erstattungshöhe, mögliche Eigenkosten und die Bedingungen der eigenen Krankenkasse geklärt werden. Wer zusätzlich eine Restkostenversicherung einsetzen möchte, sollte beide Systeme gemeinsam betrachten. Erst dann lässt sich beurteilen, welches finanzielle Risiko tatsächlich beim Versicherten verbleibt.
Stand: Oktober 2026