Gesetzlich krankenversichert bleiben und sich beim Arzt trotzdem privat behandeln lassen? Das ist unter bestimmten Voraussetzungen möglich. Wer bei seiner gesetzlichen Krankenkasse das Kostenerstattungsprinzip wählt, kann ärztliche Leistungen gegen Rechnung in Anspruch nehmen. Allerdings erstattet die Krankenkasse grundsätzlich höchstens den Betrag, den sie bei einer entsprechenden Behandlung über die Gesundheitskarte übernommen hätte. Eine private Restkostenversicherung kann die verbleibende Differenz ganz oder teilweise absichern. Ob daraus tatsächlich Vorteile entstehen, hängt von den Leistungen des Zusatztarifs, den Behandlungskosten und den Regelungen der Krankenkasse ab.
Wie funktioniert die Kombination aus GKV und Restkostenversicherung?
Normalerweise werden ärztliche Leistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung nach dem Sachleistungsprinzip abgerechnet. Versicherte legen ihre elektronische Gesundheitskarte vor, während die Abrechnung weitgehend zwischen Arztpraxis und gesetzlichem Krankenversicherungssystem erfolgt. Beim Kostenerstattungsprinzip nach § 13 Abs. 2 SGB V ist das anders: Der Versicherte erhält eine Rechnung und reicht diese bei seiner Krankenkasse ein. Über die Wahl der Kostenerstattung muss die Krankenkasse vor der Behandlung informiert werden.
Die Krankenkasse erstattet grundsätzlich höchstens den Betrag, den sie bei einer entsprechenden Sachleistung hätte tragen müssen. Wird die Behandlung nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) privat abgerechnet, kann die Rechnung deutlich höher ausfallen. Eine darauf abgestimmte Restkostenversicherung übernimmt entsprechend ihren Tarifbedingungen einen Teil oder die gesamten versicherten Restkosten. Die Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung bleibt dabei bestehen.
Die gesetzlichen Voraussetzungen, den Ablauf und die möglichen Eigenanteile erklären wir ausführlich auf unserer Seite Kostenerstattungsprinzip in der GKV. Hier steht dagegen die Frage im Mittelpunkt, was eine ergänzende private Versicherung leisten kann und wo ihre Grenzen liegen.
Welche Kosten übernimmt die Restkostenversicherung?
Eine Restkostenversicherung ist keine vollständige private Krankenversicherung. Sie ergänzt die Erstattung der gesetzlichen Krankenkasse und orientiert sich an den vertraglich vereinbarten Leistungen. Je nach Tarif können beispielsweise höhere privatärztliche Honorare, bestimmte zusätzliche Untersuchungen oder weitere ambulante Behandlungen versichert sein. Auch Arznei-, Heil- und Hilfsmittel können einbezogen sein, sofern die Versicherungsbedingungen dies vorsehen.
Entscheidend ist, wie der Versicherer seine Leistung berechnet. Manche Tarife übernehmen einen bestimmten Prozentsatz der erstattungsfähigen Kosten, andere erstatten die nach Vorleistung der gesetzlichen Krankenkasse verbleibenden Beträge bis zu einer vereinbarten Grenze. Darüber hinaus können Höchstbeträge, Selbstbeteiligungen oder Einschränkungen bei bestimmten Behandlungen gelten. Auch die erstattungsfähigen Gebührensätze nach der GOÄ spielen eine Rolle. Wer sich auf eine vollständige Erstattung verlässt, ohne diese Bedingungen zu prüfen, kann trotz Zusatzversicherung erhebliche Eigenkosten haben.
Was passiert, wenn die Krankenkasse nichts erstattet?
Gerade hier unterscheiden sich Restkostentarife erheblich. Einige Versicherungen setzen voraus, dass die gesetzliche Krankenkasse für die Behandlung eine Vorleistung erbringt. Bleibt diese aus, kann auch die private Erstattung entfallen. Andere Tarife leisten unabhängig von einer GKV-Beteiligung, übernehmen dann aber möglicherweise nur einen geringeren Prozentsatz der versicherten Kosten. Entscheidend ist, ob der Vertrag eine Leistung ohne GKV-Vorleistung ausdrücklich vorsieht und welche weiteren Voraussetzungen gelten.
Das ist insbesondere bei Behandlungen durch reine Privatärzte wichtig. Für die gesetzliche Krankenkasse gelten auch beim Kostenerstattungsprinzip die Voraussetzungen des § 13 Abs. 2 SGB V. Die Inanspruchnahme bestimmter nicht zugelassener Leistungserbringer zulasten der Krankenkasse bedarf grundsätzlich einer vorherigen Zustimmung. Ob eine private Restkostenversicherung trotzdem leistet, ist eine eigenständige Frage. Deshalb sollte vor einer solchen Behandlung geklärt werden, welche Beträge beide Versicherungen voraussichtlich übernehmen.
Ein Beispiel: Wie entsteht die Restkostenlücke?
Angenommen, ein Arzt stellt für eine ambulante Behandlung eine private Rechnung über 200 Euro. Für das Rechenbeispiel wird unterstellt, dass die gesetzliche Krankenkasse für dieselbe Behandlung einen Erstattungsbetrag von 80 Euro anerkennt. Damit verbleiben zunächst 120 Euro, die der Versicherte selbst tragen müsste. Besteht eine geeignete Restkostenversicherung, kann diese den verbleibenden Betrag entsprechend ihren Tarifbedingungen übernehmen.
Die Beträge sind frei gewählt und stellen keine typischen Behandlungskosten oder Erstattungswerte dar. Die Krankenkasse kann nach ihrer Satzung außerdem einen Verwaltungskostenabschlag von höchstens fünf Prozent des Erstattungsbetrags vornehmen. Hinzukommen können tarifliche Leistungsgrenzen und nicht versicherte Rechnungspositionen. Ob die private Versicherung solche Abzüge ebenfalls ausgleicht, hängt vom Vertrag ab. Selbst eine hohe prozentuale Erstattung bedeutet deshalb nicht zwangsläufig, dass am Ende keine Eigenbeteiligung verbleibt.
Kann ich damit jeden Arzt als Privatpatient aufsuchen?
Die Wahl des Kostenerstattungsprinzips bedeutet nicht, dass die gesetzliche Krankenkasse jede Behandlung bei einem beliebigen Privatarzt bezuschusst. Grundsätzlich sind auch bei der Kostenerstattung Leistungserbringer vorgesehen, die zur Versorgung gesetzlich Versicherter berechtigt sind. Für die Inanspruchnahme anderer Leistungserbringer zulasten der Krankenkasse gelten die gesetzlichen Voraussetzungen. Eine private Zusatzversicherung kann darüber hinaus eigene Leistungen für bestimmte Privatärzte vorsehen. Ob sie das tut, muss aus den Tarifbedingungen hervorgehen.
Privatärztliche Abrechnung kann bei der Terminvergabe oder bei der Auswahl bestimmter Leistungen zusätzliche Möglichkeiten eröffnen. Ein Anspruch auf schnellere Termine, bessere medizinische Behandlung oder uneingeschränkte Arztwahl entsteht dadurch jedoch nicht. Ebenso wenig sind sämtliche Untersuchungen und Medikamente automatisch versichert. Medizinische Notwendigkeit, Gebührenregelungen und tarifliche Leistungsvoraussetzungen bleiben maßgeblich.
Worauf kommt es beim Abschluss an?
Besonders wichtig ist das Zusammenspiel zwischen gesetzlicher Krankenkasse und privater Restkostenversicherung. Der Tarif sollte ausdrücklich für das gewählte Kostenerstattungsverfahren geeignet sein. Zu prüfen ist, ob die private Versicherung auch dann leistet, wenn die Krankenkasse für eine bestimmte Behandlung keine Erstattung erbringt. Ebenso wichtig sind die anerkannten Gebührensätze, mögliche Leistungsbegrenzungen und die Frage, ob der Tarif ausschließlich ambulante Behandlungen oder weitere Versorgungsbereiche umfasst.
Vor dem Abschluss werden häufig Gesundheitsfragen gestellt. Vorerkrankungen können zu Risikozuschlägen, Leistungsausschlüssen oder einer Ablehnung führen. Auch Wartezeiten und anfängliche Leistungsbegrenzungen können vereinbart sein. Die Beiträge hängen unter anderem vom Eintrittsalter, dem Gesundheitszustand, dem gewählten Leistungsumfang und der Tarifkalkulation ab. Pauschale Mindestbeiträge sind deshalb wenig aussagekräftig. Entscheidend ist, welche Leistungen für den verlangten Beitrag tatsächlich versichert werden.
Hinzu kommt die finanzielle Abwicklung. Der Versicherte bleibt gegenüber dem Arzt grundsätzlich zur Bezahlung der Rechnung verpflichtet, auch wenn die Krankenkasse oder der private Versicherer die Erstattung noch prüft. Wer regelmäßig umfangreiche Behandlungen benötigt, sollte deshalb ausreichend finanziellen Spielraum für mögliche Vorleistungen und nicht erstattete Beträge haben.
Ist eine Restkostenversicherung auch für Krankenhaus und Zahnarzt sinnvoll?
Nicht jede zusätzliche Absicherung erfordert die Wahl des Kostenerstattungsprinzips. Für bestimmte Wünsche gibt es eigenständige Zusatzversicherungen, die gezielter auf einzelne Leistungsbereiche ausgerichtet sind. Wer beispielsweise eine privatärztliche Behandlung im Krankenhaus oder die Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer absichern möchte, kann eine stationäre Zusatzversicherung prüfen. Für Zahnersatz und zusätzliche zahnärztliche Leistungen kommt eine Zahnzusatzversicherung infrage.
Auch im ambulanten Bereich gibt es unterschiedliche Formen der ambulanten Zusatzversicherung. Nicht jeder Tarif ist eine Restkostenversicherung für privatärztliche Rechnungen. Manche Angebote konzentrieren sich beispielsweise auf Sehhilfen, Vorsorgeleistungen oder Heilpraktikerbehandlungen. Ein Vergleich sollte deshalb zuerst klären, welche Versorgung gewünscht ist und ob dafür tatsächlich das Kostenerstattungsverfahren benötigt wird.
Für wen kann die Kombination sinnvoll sein?
Eine Restkostenversicherung kann für gesetzlich Versicherte interessant sein, die gezielt privatärztliche Leistungen in Anspruch nehmen möchten und bereit sind, sich mit Rechnungen und Erstattungen zu beschäftigen. Auch für Familien kann das Modell eine Überlegung wert sein, wenn für einzelne Mitglieder zusätzliche ambulante Leistungen gewünscht werden. Dabei benötigt jede versicherte Person einen passenden Schutz. Aus der gesetzlichen Familienversicherung ergibt sich nicht automatisch eine private Zusatzabsicherung.
Wer dagegen mit der medizinischen Versorgung über die Gesundheitskarte zufrieden ist und nur einzelne zusätzliche Leistungen absichern möchte, benötigt möglicherweise keine umfassende Restkostenversicherung. Eine gezielte Zusatzversicherung oder die Finanzierung einzelner Leistungen aus eigenen Mitteln kann wirtschaftlicher sein. Auch für freiwillig gesetzlich Versicherte ist die Kombination kein risikofreier Probelauf für einen späteren Wechsel in die private Krankenversicherung. Beide Versicherungssysteme unterscheiden sich wesentlich stärker als nur in der Art der Abrechnung.
Häufige Fragen zur Restkostenversicherung
- Werde ich durch eine Restkostenversicherung zum Privatpatienten?
Sie können je nach gewähltem Verfahren und Tarif privatärztlich abgerechnet werden. Ihr Versicherungsstatus bleibt jedoch gesetzlich. Auch der Leistungsumfang einer vollständigen privaten Krankenversicherung wird nicht automatisch erreicht. - Muss ich das Kostenerstattungsprinzip bei meiner Krankenkasse wählen?
Bei Restkostentarifen, die ausdrücklich auf der Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V aufbauen, ist dies regelmäßig erforderlich. Andere ambulante Zusatzversicherungen funktionieren auch ohne diese Wahl. - Wie lange bin ich an die Kostenerstattung gebunden?
Nach § 13 Abs. 2 SGB V sind Versicherte an ihre Wahl mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden. Davon zu unterscheiden sind besondere Kostenerstattungs-Wahltarife der Krankenkassen nach § 53 Abs. 4 SGB V, für die grundsätzlich eine Mindestbindungsfrist von einem Jahr gilt. Die konkreten Umstellungsmodalitäten sollten mit der Krankenkasse geklärt werden. - Was passiert, wenn die Krankenkasse keine Vorleistung erbringt?
Das hängt von der privaten Versicherung ab. Manche Tarife leisten dann nicht, andere erstatten einen reduzierten Anteil der versicherten Kosten. Vor einer Behandlung sollte geprüft werden, welche Regelung der eigene Vertrag vorsieht. - Wer bezahlt die Rechnung, wenn die Versicherungen nicht alles erstatten?
Der Versicherte schuldet dem Arzt grundsätzlich den Rechnungsbetrag. Was weder die Krankenkasse noch die private Zusatzversicherung übernimmt, bleibt als Eigenanteil bestehen. - Kann ich eine Restkostenversicherung jederzeit kündigen?
Nein, nicht uneingeschränkt. Für die Kündigung gelten die gesetzlichen und vertraglichen Regelungen einschließlich möglicher Mindestlaufzeiten und Kündigungsfristen. Vor einer Kündigung sollte geklärt werden, welche Kosten bei fortgesetzter Kostenerstattung ohne den privaten Zusatzschutz entstehen könnten.
Fazit: Privatärztliche Behandlung ist möglich, aber nicht ohne finanzielle Risiken
Die Kombination aus gesetzlicher Krankenversicherung, Kostenerstattungsprinzip und privater Restkostenversicherung kann zusätzliche Möglichkeiten bei der ambulanten Versorgung eröffnen. Sie ersetzt jedoch keine vollständige private Krankenversicherung und garantiert weder uneingeschränkte Arztwahl noch eine vollständige Kostenerstattung. Wer sich dafür interessiert, sollte zunächst den tatsächlichen Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenkasse und anschließend die Bedingungen des privaten Zusatztarifs prüfen. Erst aus dem Zusammenspiel beider Versicherungen ergibt sich, welche Kosten abgesichert sind und welches finanzielle Risiko bestehen bleibt.
Zuletzt aktualisiert: Oktober 2026