Private Krankenvollversicherung: Leistungen, Kosten und Tarifauswahl

Eine private Krankenvollversicherung bietet einen eigenständigen Krankenversicherungsschutz. Welche Behandlungskosten sie übernimmt, hängt vom vereinbarten Tarif ab. Dabei zeigen sich die Unterschiede nicht unbedingt beim gewöhnlichen Arztbesuch, sondern häufig erst dann, wenn eine schwere Erkrankung, eine längere Therapie oder ein teures Hilfsmittel notwendig wird. Wer einen Tarif auswählt, sollte deshalb vor allem auf Leistungen achten, deren Fehlen später erhebliche finanzielle Folgen haben könnte.

Was gehört zu einer privaten Krankenvollversicherung?

Die private Krankenvollversicherung umfasst die Absicherung ambulanter und stationärer Heilbehandlungen sowie zahnärztlicher Leistungen im tariflich vereinbarten Umfang. Nach § 192 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) erstattet der Versicherer die Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlungen wegen Krankheit oder Unfallfolgen im vereinbarten Umfang. Dazu kommen gesetzlich vorgesehene Leistungen, beispielsweise bei Schwangerschaft und Entbindung sowie ambulante Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen.

Eine Krankheitskostenversicherung, die der gesetzlichen Versicherungspflicht genügt, muss nach § 193 Absatz 3 VVG grundsätzlich mindestens die Kostenerstattung für ambulante und stationäre Heilbehandlungen umfassen. Die betragsmäßige Auswirkung der tariflich vereinbarten Selbstbehalte für diese Bereiche darf grundsätzlich 5.000 Euro je versicherter Person und Kalenderjahr nicht überschreiten; für Beihilfeberechtigte gelten besondere Regelungen. Diese Grenze bedeutet allerdings nicht, dass sämtliche Eigenkosten auf 5.000 Euro begrenzt wären. Kosten für nicht versicherte Leistungen oder nicht erstattungsfähige Rechnungsanteile können zusätzlich entstehen.

Welche Leistungen sollte eine private Krankenvollversicherung abdecken?

Die folgende Übersicht zeigt die wichtigsten Leistungsbereiche und die Tarifmerkmale, auf die bei einem Vergleich geachtet werden sollte.

Ambulante Behandlungen: Arztwahl, Gebühren und Hilfsmittel

Bei ambulanten Behandlungen unterscheiden sich die Tarife unter anderem darin, welche Ärzte aufgesucht werden können und in welcher Höhe deren Rechnungen erstattet werden. Privatärztliche Leistungen werden grundsätzlich nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) abgerechnet. Für persönliche ärztliche Leistungen gilt im Regelfall ein Gebührenrahmen bis zum 3,5-Fachen des einfachen Gebührensatzes; für medizinisch-technische Leistungen und Laborleistungen gelten niedrigere Höchstsätze. Unter den gesetzlichen Voraussetzungen können abweichende Honorarvereinbarungen getroffen werden. Ob der Tarif solche Kosten übernimmt, ergibt sich aus den Versicherungsbedingungen.

Manche Tarife sehen außerdem ein Primärarztprinzip vor. Versicherte müssen dann zunächst einen bestimmten Arzt, beispielsweise ihren Hausarzt, aufsuchen oder sich überweisen lassen. Wer unmittelbar einen Facharzt konsultiert, muss andernfalls unter Umständen mit einer geringeren Erstattung rechnen. Bei Hilfsmitteln lohnt sich ein genauer Blick auf den Leistungskatalog: Ein offener Hilfsmittelkatalog bietet häufig mehr Spielraum als eine abschließende Aufzählung versicherter Hilfsmittel, schützt aber nicht automatisch vor Höchstbeträgen oder anderen Einschränkungen. Auch die Bedingungen für Psychotherapie verdienen Aufmerksamkeit, insbesondere die anerkannten Behandlungsverfahren und mögliche Begrenzungen der Sitzungszahl.

Krankenhaus und Rehabilitation: Welche Unterschiede gibt es?

Eine medizinisch notwendige stationäre Behandlung gehört zum Kern einer privaten Krankenvollversicherung. Zusätzliche Wahlleistungen, etwa ein Einbettzimmer oder eine privatärztliche Behandlung, müssen jedoch entsprechend versichert sein. Während die Zimmerwahl überwiegend den Komfort betrifft, kann die privatärztliche Behandlung für die persönliche Arztwahl bedeutsam sein. Auch die Behandlung in Privatkliniken ist nicht in jedem Tarif uneingeschränkt abgesichert.

Nach einer schweren Erkrankung oder Operation kann eine Rehabilitation oder Anschlussheilbehandlung erforderlich werden. Gerade hier verdienen die Tarifbedingungen besondere Aufmerksamkeit: Leistungen können an Voraussetzungen geknüpft sein, und je nach Situation kommen auch andere Kostenträger infrage. Eine unklare oder eingeschränkte Absicherung kann bei längeren Behandlungen erhebliche Eigenkosten verursachen.

Zahnbehandlung und Zahnersatz: Warum Prozentangaben nicht ausreichen

Bei Zahnbehandlungen und Zahnersatz unterscheiden sich die Tarife nicht nur durch ihre Erstattungssätze. Ein Tarif, der beispielsweise 90 Prozent der erstattungsfähigen Kosten übernimmt, muss nicht automatisch die bessere Wahl sein. Maßgeblich ist auch, welche Leistungen als erstattungsfähig gelten und ob Begrenzungen für Implantate, Material- und Laborkosten oder zahnärztliche Honorare bestehen. Die Abrechnung erfolgt grundsätzlich nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ); dabei können Steigerungssätze und besondere Honorarvereinbarungen eine Rolle spielen.

Hinzu kommen mögliche Zahnstaffeln, die den Erstattungsbetrag in den ersten Versicherungsjahren begrenzen. Bereits angeratene oder begonnene Behandlungen können besonderen vertraglichen Regelungen unterliegen. Wer größere zahnärztliche Maßnahmen erwartet, sollte deshalb nicht nur den angegebenen Erstattungssatz vergleichen, sondern die tatsächlichen Leistungsbedingungen prüfen.

Wie funktioniert die Kostenerstattung?

In der privaten Krankenvollversicherung gilt grundsätzlich das Kostenerstattungsprinzip. Versicherte erhalten eine Rechnung vom Arzt oder einem anderen Leistungserbringer und reichen diese beim Versicherer ein. Die Rechnung kann in der Regel auch vor ihrer Bezahlung eingereicht werden; gegenüber dem Behandler bleibt der Patient jedoch selbst zur Zahlung verpflichtet. Der Versicherer prüft anschließend die Erstattungsfähigkeit nach den vereinbarten Bedingungen. Dabei ist zwischen der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung und der Frage zu unterscheiden, ob sämtliche berechneten Kosten vom Versicherungsschutz umfasst sind. Selbst eine medizinisch notwendige Behandlung kann daher zu Eigenkosten führen.

Bei einer geplanten Heilbehandlung mit voraussichtlichen Kosten von mehr als 2.000 Euro können Versicherungsnehmer nach § 192 Absatz 8 VVG vor Behandlungsbeginn in Textform Auskunft über den Umfang des Versicherungsschutzes verlangen. Der Versicherer muss grundsätzlich innerhalb von vier Wochen begründet antworten, bei dringlichen Behandlungen unverzüglich, spätestens nach zwei Wochen. Bleibt die Auskunft innerhalb der Frist aus, wird bis zum Beweis des Gegenteils vermutet, dass die beabsichtigte Heilbehandlung medizinisch notwendig ist. Daraus folgt allerdings keine automatische Zusage, sämtliche Behandlungskosten zu übernehmen.

Wird eine Rechnung gekürzt oder eine Erstattung abgelehnt, hilft zunächst ein Vergleich der Begründung mit den Versicherungsbedingungen und der Rechnung. Je nach Ursache kann eine Rückfrage beim Versicherer, eine ärztliche Stellungnahme oder die Klärung einzelner Gebührenpositionen mit dem Rechnungsaussteller sinnvoll sein. Bei anhaltenden Streitigkeiten kommt unter anderem eine Beschwerde beim Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung infrage. Gesetzliche Fristen sollten dabei beachtet werden.

Selbstbeteiligung und Beitragsrückerstattung: Was lohnt sich?

Eine höhere Selbstbeteiligung kann den monatlichen Beitrag senken. Dafür übernehmen Versicherte einen größeren Teil der Behandlungskosten selbst. Ob diese Gestaltung wirtschaftlich sinnvoll ist, hängt von der Beitragsersparnis, der Höhe des möglichen Eigenanteils und der persönlichen finanziellen Situation ab. Gerade bei chronischen Erkrankungen oder regelmäßig benötigten Medikamenten können sich vermeintliche Einsparungen relativieren.

Manche Tarife sehen zusätzlich eine Beitragsrückerstattung vor, wenn keine oder nur bestimmte Rechnungen eingereicht werden. Dabei ist zwischen garantierten und erfolgsabhängigen Rückerstattungen zu unterscheiden. Eine nicht garantierte Rückerstattung sollte nicht fest in die langfristige Beitragskalkulation eingeplant werden.

Welche Leistungen gelten im Ausland?

Private Krankenvollversicherungen bieten häufig auch bei Auslandsaufenthalten Versicherungsschutz. Für Aufenthalte innerhalb Europas besteht nach verbreiteten Musterbedingungen grundsätzlich Schutz im tariflichen Umfang; maßgeblich bleiben die konkreten Vertragsbedingungen. Außerhalb Europas können zeitliche Begrenzungen gelten. Bei längeren Aufenthalten, hohen ausländischen Behandlungskosten oder einer geplanten Verlagerung des Wohnsitzes empfiehlt sich eine vorherige Klärung mit dem Versicherer. Ein medizinisch notwendiger oder sinnvoller Rücktransport nach Deutschland ist nicht automatisch mitversichert. Eine ergänzende Auslandsreisekrankenversicherung kann deshalb sinnvoll sein.

Ab wann besteht Versicherungsschutz und welche Wartezeiten gelten?

Der Versicherungsschutz beginnt zum vertraglich vereinbarten Zeitpunkt, jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrags und vorbehaltlich der geltenden Voraussetzungen. Nach § 197 Absatz 1 VVG beträgt die allgemeine Wartezeit höchstens drei Monate. Für bestimmte Leistungen, darunter Entbindungen, Psychotherapie, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie, sind besondere Wartezeiten von höchstens acht Monaten vorgesehen. Viele Tarife verzichten auf Wartezeiten.

Bei einem Wechsel aus der gesetzlichen Krankenversicherung oder einer anderen Krankheitskostenversicherung sind ununterbrochen zurückgelegte Vorversicherungszeiten nach § 197 Absatz 2 VVG auf die Wartezeiten anzurechnen, sofern die neue Versicherung spätestens zwei Monate nach Ende der Vorversicherung zum unmittelbaren Anschluss beantragt wird. Ob bereits laufende oder vor Versicherungsbeginn angeratene Behandlungen versichert sind, ist davon getrennt zu beurteilen. Deshalb sollten Versicherungsbeginn und Annahmebedingungen geklärt sein, bevor der bisherige Schutz endet.

Wie lange läuft die private Krankenvollversicherung?

Eine substitutive private Krankenvollversicherung ist nach § 195 VVG grundsätzlich unbefristet. Der Versicherer darf einen Vertrag, der die Versicherungspflicht nach § 193 Absatz 3 VVG erfüllt, nach § 206 VVG nicht kündigen. Davon zu unterscheiden sind gesetzliche Rechte wie Rücktritt oder Anfechtung bei entsprechenden Voraussetzungen.

Wer mit seinem Tarif unzufrieden ist, sollte vor einer Kündigung zunächst einen Wechsel innerhalb des bestehenden Versicherungsunternehmens prüfen. Nach § 204 VVG bestehen dafür gesetzliche Tarifwechselrechte. Bei einem internen Tarifwechsel werden die erworbenen Rechte und die Alterungsrückstellung nach Maßgabe der gesetzlichen Regelungen berücksichtigt. Mehr dazu erfahren Sie auf unserer Seite zum Tarifwechsel in der privaten Krankenversicherung.

Was gehört nicht automatisch zur Krankenvollversicherung?

Die Krankenvollversicherung erstattet versicherte Krankheitskosten, ersetzt aber nicht automatisch das Einkommen während einer längeren Arbeitsunfähigkeit. Dafür kann eine gesonderte Krankentagegeldversicherung notwendig sein. Insbesondere Selbstständige sollten berücksichtigen, wie sie ihre laufenden Lebenshaltungs- und Betriebskosten während einer Erkrankung finanzieren können. Hinzu kommt die private Pflegepflichtversicherung, die bei einer privaten Krankenvollversicherung grundsätzlich zusätzlich erforderlich ist und einen eigenen Beitrag verursacht.

Welche Leistungen sind besonders wichtig – und wo sind Kompromisse möglich?

Nicht jede Tarifleistung hat das gleiche Gewicht. Bei der Auswahl kommt es vor allem darauf an, welche finanziellen Folgen eine Leistungslücke haben könnte. Die folgende Einordnung bietet eine Orientierung, ohne die persönliche Bedarfsermittlung zu ersetzen.

Private Krankenvollversicherung abschließen: So gehen Sie richtig vor

Sind die gewünschten Leistungen geklärt, geht es um die konkrete Auswahl eines Versicherers und eines passenden Tarifs. Dabei helfen folgende Schritte:

1. Bedarf festlegen: Welche Leistungen sind unverzichtbar, welche zusätzlich erwünscht? Berücksichtigen Sie auch mögliche spätere Erkrankungen und langfristige Behandlungen.
2. Tarifbedingungen vergleichen: Prüfen Sie Erstattungsgrenzen, Ausschlüsse, Gebührenregelungen und Leistungsvoraussetzungen. Ein hoher Erstattungssatz allein sagt wenig über die tatsächliche Absicherung aus.
3. Gesundheitsangaben vorbereiten: Beantworten Sie die Fragen des Versicherers vollständig und wahrheitsgemäß. Arztunterlagen können dabei helfen. Bei Vorerkrankungen kann eine anonymisierte Risikovoranfrage sinnvoll sein.
4. Gesamtkosten berechnen: Berücksichtigen Sie Beiträge, Selbstbeteiligungen, mögliche Eigenkosten, Pflegepflichtversicherung und gegebenenfalls Krankentagegeld.
5. Langfristige Bezahlbarkeit beurteilen: Denken Sie an Veränderungen durch Familie, Teilzeit, Selbstständigkeit oder Ruhestand. Auch spätere Beitragsanpassungen müssen finanziell tragbar bleiben.
6. Versicherer prüfen: Alterungsrückstellungen dienen dazu, altersbedingt steigende Krankheitskosten in der Beitragskalkulation zu berücksichtigen, verhindern aber keine Beitragsanpassungen. Wirtschaftliche Kennzahlen und die bisherige Beitragsentwicklung können bei der Beurteilung helfen, erlauben jedoch keine zuverlässige Prognose zukünftiger Beiträge.
7. Vertrag sorgfältig prüfen: Lassen Sie sich insbesondere Einschränkungen erläutern, die sich später möglicherweise nur nach einer erneuten Gesundheitsprüfung beseitigen lassen.
8. Versicherungsschutz lückenlos gestalten: Beenden Sie Ihre bisherige Krankenversicherung erst, wenn die Annahme des neuen Vertrags und der Beginn des Anschlussversicherungsschutzes geklärt sind.

Wer zunächst wissen möchte, ob ein Wechsel in die PKV überhaupt möglich und sinnvoll ist, findet weitere Informationen auf unserer Seite zum Wechsel von der gesetzlichen in die private Krankenversicherung. Warum der niedrigste Beitrag nicht automatisch die wirtschaftlich beste Entscheidung bedeutet, erläutert außerdem unser Beitrag Warum eine billige Versicherung teuer werden kann.

Häufige Fragen zur privaten Krankenvollversicherung

Was ist eine private Krankenvollversicherung?
Sie bietet einen eigenständigen Krankenversicherungsschutz und erstattet medizinische Behandlungskosten sowie weitere versicherte Leistungen im vertraglich vereinbarten Umfang.

Welche Leistungen umfasst die private Krankenvollversicherung?
Wesentliche Bereiche sind ambulante und stationäre Behandlungen sowie die tariflich vereinbarte zahnärztliche Versorgung. Hinzu kommen weitere Leistungen entsprechend den Versicherungsbedingungen.

Sind alle PKV-Tarife gleich?
Nein. Unterschiede bestehen unter anderem bei Hilfsmitteln, Psychotherapie, Krankenhausleistungen, Zahnersatz, Erstattungsgrenzen und Selbstbeteiligungen.

Wird jede medizinisch notwendige Behandlung vollständig bezahlt?
Nein. Auch bei medizinischer Notwendigkeit können vertragliche Leistungsgrenzen, Selbstbeteiligungen oder nicht erstattungsfähige Rechnungsanteile zu Eigenkosten führen.

Muss ich Arztrechnungen zuerst bezahlen?
Nicht unbedingt. Rechnungen können grundsätzlich vor der Bezahlung eingereicht werden. Gegenüber dem Behandler bleibt der Patient allerdings selbst zahlungspflichtig.

Kann ich vor einer teuren Behandlung die Erstattung klären?
Ja. Bei voraussichtlichen Kosten von mehr als 2.000 Euro besteht nach § 192 Absatz 8 VVG ein besonderer Anspruch auf Auskunft über den Umfang des Versicherungsschutzes.

Was tun, wenn die Versicherung eine Rechnung kürzt?
Lassen Sie sich die Kürzung erläutern und vergleichen Sie die Begründung mit den Tarifbedingungen. Je nach Ursache können ergänzende ärztliche Unterlagen oder eine Überprüfung der Rechnung erforderlich sein.

Bin ich auch im Ausland versichert?
Häufig ja. Der Schutz hängt jedoch vom Tarif, dem Reiseland und der Aufenthaltsdauer ab. Ein Krankenrücktransport ist nicht automatisch eingeschlossen.

Gibt es Wartezeiten?
Wartezeiten können vereinbart werden, entfallen jedoch bei vielen Tarifen. Unter den gesetzlichen Voraussetzungen sind Vorversicherungszeiten anzurechnen.

Kann mein Versicherer kündigen, wenn ich schwer erkranke?
Eine schwere Erkrankung berechtigt den Versicherer nicht zur Kündigung einer substitutiven Krankenvollversicherung. Für Verträge, die der gesetzlichen Versicherungspflicht genügen, ist die Kündigung durch den Versicherer gesetzlich ausgeschlossen. Andere gesetzliche Gestaltungsrechte bleiben davon zu unterscheiden.

Ist eine Krankentagegeldversicherung enthalten?
Nicht automatisch. Die Absicherung eines krankheitsbedingten Verdienstausfalls muss gesondert vereinbart werden.

Fazit: Gute Absicherung beginnt bei den wesentlichen Leistungen

Bei der privaten Krankenvollversicherung kommt es weniger auf die Anzahl der beworbenen Leistungen an als auf die Qualität des Versicherungsschutzes. Vorrang verdienen Leistungen, bei denen Einschränkungen im Krankheitsfall hohe finanzielle Belastungen verursachen können. Komfortleistungen lassen sich dagegen eher nach persönlichen Wünschen und finanziellen Möglichkeiten auswählen. Wer die Versicherungsbedingungen sorgfältig prüft und auch die langfristige Bezahlbarkeit berücksichtigt, schafft eine tragfähige Grundlage für die Tarifentscheidung.