Personenversicherungen

Die gesetzliche und private Pflegeversicherung

Die verschiedenen Varianten der Pflegversicherung dienen dazu, das Risiko, pflegebedürftig zu werden, abzumildern. Immerhin werden zwei Drittel der Frauen sowie etwa die Hälfte der Männer im Laufe ihres Lebens pflegebedürftig. Unterschieden wird hier grundsätzlich in die gesetzliche Pflegeversicherung und die private Pflegepflichtversicherung. Darüber hinaus haben Versicherte die Möglichkeit, sich mit einer privaten Pflegezusatzversicherung noch weiter abzusichern.

Das macht die gesetzliche Pflegeversicherung aus

Alle, die in Deutschland leben und entweder gesetzlich oder privat krankenversichert sind, sind seit 1996 automatisch pflegeversichert. Bei der gesetzlichen Pflegeversicherung handelt es sich um eine Pflichtversicherung. Sie ist eine der Säulen der Sozialversicherung und wird im Sozialgesetzbuch Elftes Buch Soziale Pflegeversicherung (SGB XI) geregelt. Die gesetzliche Pflegeversicherung funktioniert nach dem Umlagenprinzip: Die aktuellen Beiträge werden für die laufenden Pflegekosten verwendet, es wird nicht vorsorglich ein Kapitalstock gebildet.

Der Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung besteht, wenn Versicherte länger als sechs Monate die Hilfe und Pflege einer anderen Person benötigen. In diesen Fällen übernimmt sie einen Teil der für die stationäre oder häusliche Pflege entstehenden Kosten. Wie viel gezahlt wird, hängt vom festgestellten Grad der Pflegebedürftigkeit ab.

Das sind die wichtigsten Fakten zur gesetzlichen Pflegeversicherung

Derzeit beträgt der Beitragssatz für Versicherte mit Kindern 3,05 % und für kinderlose Versicherte 3,3 % des Bruttoeinkommens. In 15 Bundesländern wird von den Arbeitgebern die Hälfte der Beiträge gezahlt; in Sachsen zahlen Arbeitnehmer einen Prozentpunkt mehr, weil dort im Gegenzug der Buß- und Bettag nicht als gesetzlicher Feiertag abgeschafft wurde.

Die Beiträge sind allerdings gedeckelt: Versicherte mit Kindern zahlen monatlich höchstens 142,96 Euro, kinderlose Versicherte 154,68 Euro (Stand: 2020).

Gesetzlich Versicherte müssen einen formlosen Antrag bei ihrer Kranken-/Pflegekasse stellen oder sich an einen Pflegestützpunkt in der Nähe wenden, damit nach einer Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) oder einen anderen Gutachter über sie ein Pflegegutachten erstellt wird. Aus diesem Gutachten geht hervor, ob und in welchen Pflegegrad der Antragsteller eingestuft wurde. Seit 2017 gibt es fünf Pflegegrade, die aufsteigend nach der Schwere der Beeinträchtigung nummeriert sind. Je höher der festgestellte Pflegegrad ist, umso höher sind die Leistungen.

Die Einschätzung des Hilfebedarfs erfolgt auf der Grundlage von sechs Modulen: Hier geht es beispielsweise um den Grad der Mobilität, die Fähigkeit, sich selbst zu versorgen oder die Bewältigung von krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen. Die Module sollen in ihrer Gesamtheit den Alltag des Antragstellers abbilden. Für jedes Modul erfolgt eine Bewertung, inwieweit die zugehörigen Tätigkeiten noch selbstständig durchgeführt werden können. Dabei werden die einzelnen Module mit einer unterschiedlichen Gewichtung in die Gesamtbewertung einbezogen. Das Modul „Selbstversorgung“ wird mit 40 % am stärksten bewertet: Dieser Schwerpunkt bezieht sich auf die Fähigkeit, sich selbst zu waschen und anzuziehen, eigenständig das WC aufzusuchen und zu essen und zu trinken.

Wurde ein Pflegegrad festgelegt, können Pflegebedürftige verschiedene Leistungen in Anspruch nehmen. Sie reichen von einer ambulanten oder stationären Pflege bis zu unterschiedlichen Hilfsmitteln. Eine volle Inanspruchnahme ist jedoch nur möglich, wenn der Versicherte innerhalb der letzten zehn Jahre vor der Antragstellung mindestens zwei Jahre Beiträge für die Pflegeversicherung gezahlt hat oder über eine Familienversicherung abgesichert gewesen ist.

Die meisten Leistungen erhalten Pflegebedürftige in der Regel nur, wenn sie sich – mit Ausnahme von vorübergehenden Auslandsaufenthalten von bis zu sechs Wochen pro Jahr – innerhalb Deutschlands aufhalten. Nur das Pflegegeld ist hiervon ausgenommen: Es wird zeitlich unbegrenzt auch in die Länder des Europäischen Wirtschaftsraums (EWR) sowie die Schweiz überwiesen. Zum EWR gehören außer den EU-Staaten Island, Liechtenstein und Norwegen.

Eine besondere Herausforderung ist es, die Pflegebedürftigkeit von Kindern festzustellen. Hierfür werden speziell geschulte Gutachter eingesetzt, die geprüfte Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger oder Kinderärzte sind. Sie vergleichen die Fähigkeiten der Kinder mit denen Gleichaltriger.

Das macht die private Pflegepflichtversicherung aus

Alles bereits zur Systematik der Pflegegrade und dem Umfang der Leistungen Geschriebene gilt ebenso für privat Versicherte. Sie schließen ihre Pflegeversicherung bei einem privaten Krankenversicherer ab. Dieser handelt nach dem Prinzip der Kapitaldeckung: Die Versicherten sorgen durch die Bildung einer Alterungsrückstellung von Beginn an für ihr eigenes Risiko, zu einem Pflegefall zu werden, vor.

Die privaten Krankenversicherer haben sich in der Gemeinschaft privater Versicherungsunternehmen (GPV) zusammengeschlossen, da die Postbeamtenkrankenkasse sowie die Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten aufgrund ihres rechtlichen Status‘ nicht eigenständig die Pflegepflichtversicherung durchführen dürfen.

Von der Versicherungspflicht sind auch Heilfürsorgeberechtigte sowie Personen betroffen, die auf beamtenrechtlicher Grundlage einen Anspruch auf Beihilfe haben. Dazu gehören Soldaten, Beamte oder Richter. Die Kinder des Versicherten sind wie in der gesetzlichen Pflegeversicherung beitragsfrei mitversichert. Auch die Wartezeit, um Leistungen aus der privaten Pflegepflichtversicherung beziehen zu können, sind identisch.

Die Beiträge werden zentral für alle Versicherungsunternehmen vom PKV-Verband errechnet. Für den einzelnen Versicherten sind hier sein Alter und sein Gesundheitszustand zum Zeitpunkt des Vertragsbeginns maßgeblich. Diejenigen, die bereits seit der Einführung der Pflegeversicherung 1995 oder seit wenigstens fünf Jahren privat pflegeversichert sind, zahlen höchstens  den Maximalbeitrag der gesetzlichen Pflegeversicherung (siehe oben).

Den privat Pflegepflichtversicherten zahlt ihr Arbeitgeber einen Beitragszuschuss, der so hoch ist, wie er für einen Versicherten in der gesetzlichen Pflegeversicherung gewesen wäre. Schüler und Studenten, die nicht über ihre Eltern mitversichert sind und BAföG bekommen, erhalten einen monatlichen Zuschuss von 15 Euro vom Amt für Ausbildungsförderung.

Privat Krankenversicherte nehmen mit ihrem Versicherer oder dem Verband der Privaten Krankenversicherung e. V. Kontakt auf. Die Pflegeberatung erfolgt innerhalb von zwei Wochen durch die COMPASS Private Pflegeberatung (0800/1018800). Die private Versicherung beauftragt den medizinischen Prüfdienst MEDICPROOF mit der Begutachtung. Der Prüfdienst muss sowohl bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit als auch bei der Entscheidung, welchem Pflegegrad der Antragsteller zugeordnet wird, nach denselben Maßstäben handeln wie die Gutachter, die für die gesetzliche Pflegeversicherung tätig werden.

Die private Pflegezusatzversicherung: Für alle, denen die Grundleistungen nicht genug sind

Vieles, was grundsätzlich zum Leistungsspektrum der Pflegepflichtversicherungen gehört, wird nur teilweise bezahlt. Ein gutes Beispiel ist die Unterbringung in einem Pflegeheim: Die Leistung der Pflegekasse reicht von monatlich 125 Euro bei Pflegegrad 1 (Zuschuss über Entlastungsbetrag) bis 2.005 Euro bei Pflegegrad 5. Diese Beträge sind bundesweit einheitlich. Nicht einheitlich sind dagegen die durchschnittlichen Eigenanteile für die Heimkosten für die Pflegegrade 2 bis 5: Nach Angaben des Verbandes der Ersatzkassen (VDEK) betrug die Zuzahlung 2018 pro Monat im Bundesdurchschnitt 1.830 Euro. In Mecklenburg-Vorpommern lag der Eigenanteil bei „nur“ 1.368 Euro, in Hamburg allerdings bei 1.915 Euro.

Sehr viele Menschen sind nicht in der Lage, solche Beträge jahrelang aufzubringen und möchten auch nicht ihre nächsten Angehörigen finanziell belasten. Sie können mit einer privaten Pflegezusatzversicherung vorsorgen. Der Staat unterstützt seit 2013 diese Versicherungen mit einer Zulage von 5 Euro, sofern der Versicherte mindestens 10 Euro selbst hierzu beisteuert. Dieser Versicherungstyp ist jedoch an einige Voraussetzungen geknüpft, um die Zulage zu erhalten:

  • Der Versicherte muss volljährig sein und darf zum Zeitpunkt des Vertragsschlusses keine Leistungen aus der Pflegeversicherung erhalten oder in der Vergangenheit erhalten haben.
  • Das Versicherungsunternehmen muss sich verpflichten, auf eine Gesundheitsprüfung, auf Risikozuschläge, auf Leistungsausschlüsse sowie sein ordentliches Kündigungsrecht zu verzichten.
  • Antragsteller, die alle für die staatliche Förderung nötigen Voraussetzungen erfüllen, dürfen nicht abgelehnt werden.
  • Es muss sich bei der Pflegezusatzversicherung um eine Tagegeldversicherung handeln, die für alle Pflegegrade ein eigenes Tagegeld vorsieht. In Pflegegrad 5 müssen mindestens 600 Euro pro Monat gezahlt werden.

Selbstverständlich können sich Interessenten auch zu anderen Konditionen versichern. Sie müssen dann allerdings ggf. auf die staatlichen Zulagen verzichten.