Als Positivliste wird allgemein eine Liste bezeichnet, in der ausdrücklich aufgeführt ist, welche Leistungen, Arzneimittel oder Produkte unter bestimmten Voraussetzungen übernommen oder erstattet werden. Im Zusammenhang mit der gesetzlichen Krankenversicherung wird der Begriff ebenfalls verwendet. Eine einzige allgemeine Positivliste, in der sämtliche Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung aufgeführt sind, gibt es jedoch nicht.

Gibt es eine Positivliste in der gesetzlichen Krankenversicherung?

Der Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung ergibt sich aus verschiedenen gesetzlichen Vorschriften des SGB V sowie aus Richtlinien und Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA). Je nach Leistungsbereich gelten unterschiedliche Voraussetzungen. Deshalb lässt sich der gesamte Leistungskatalog der GKV nicht auf eine einzige Positivliste reduzieren.

Der Begriff Positivliste kann jedoch für einzelne Bereiche verwendet werden, in denen bestimmte erstattungs- oder verordnungsfähige Leistungen beziehungsweise Produkte ausdrücklich aufgeführt werden. Ob eine konkrete Leistung von der Krankenkasse übernommen wird, hängt daher vom jeweiligen Leistungsbereich und den dafür geltenden Regelungen ab.

Welche Bedeutung hat § 92 SGB V?

§ 92 SGB V enthält entgegen einer teilweise anzutreffenden Darstellung keine allgemeine Positivliste der gesetzlichen Krankenversicherung. Die Vorschrift regelt vielmehr die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses. Diese betreffen zahlreiche Bereiche der medizinischen Versorgung, beispielsweise ärztliche und zahnärztliche Behandlung, Früherkennung, Arznei-, Heil- und Hilfsmittel sowie weitere Leistungen.

Der G-BA kann in seinen Richtlinien die Erbringung oder Verordnung bestimmter Leistungen einschränken oder ausschließen, wenn beispielsweise der diagnostische oder therapeutische Nutzen, die medizinische Notwendigkeit oder die Wirtschaftlichkeit nach den gesetzlichen Maßstäben nicht nachgewiesen sind.

Wo gibt es tatsächlich Positivlisten?

Positivlisten oder vergleichbare Verzeichnisse gibt es in einzelnen Bereichen der Gesundheitsversorgung. Ein Beispiel sind bestimmte Medizinprodukte, die ausnahmsweise zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung wie Arzneimittel verordnet werden können. Die entsprechenden Produkte und medizinisch notwendigen Fälle werden in Anlage V der Arzneimittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses aufgeführt.

Auch in anderen Bereichen können Kataloge, Verzeichnisse oder Richtlinien festlegen, welche Leistungen unter welchen Voraussetzungen zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden dürfen. Diese Regelungen sind jedoch nicht mit einer einheitlichen Positivliste für sämtliche GKV-Leistungen gleichzusetzen.

Ist der GKV-Leistungskatalog eine Positivliste?

Nicht im engeren Sinne. Der Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst die Leistungen, auf die Versicherte nach den gesetzlichen Regelungen Anspruch haben können. Welche Leistung im konkreten Fall übernommen wird, kann zusätzlich von medizinischen Voraussetzungen, Richtlinien des G-BA und weiteren gesetzlichen Vorgaben abhängen.

Die Begriffe Positivliste und Leistungskatalog sollten deshalb nicht gleichgesetzt werden. Eine Positivliste bezeichnet typischerweise eine ausdrückliche Aufstellung bestimmter erstattungsfähiger Leistungen oder Produkte, während der Leistungsumfang der GKV durch ein Zusammenspiel verschiedener gesetzlicher und untergesetzlicher Regelungen bestimmt wird.

Gibt es eine allgemeine Negativliste?

Auch eine einzige allgemeine Negativliste mit sämtlichen von der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossenen Leistungen gibt es nicht. Allerdings können gesetzliche Vorschriften sowie Richtlinien und Beschlüsse des G-BA Leistungen oder Verordnungen ausdrücklich ausschließen oder einschränken.

Ob die Krankenkasse eine bestimmte Behandlung, ein Arzneimittel oder ein anderes medizinisches Produkt übernimmt, sollte deshalb anhand der jeweils einschlägigen Regelungen geprüft werden. Allein die Bezeichnung als medizinische Leistung bedeutet noch nicht, dass ein Anspruch auf Kostenübernahme durch die GKV besteht.