Negativliste

Eine Negativliste bezeichnet eine Aufstellung von Leistungen, Produkten oder Risiken, die von einem bestimmten Versicherungsschutz ausgeschlossen sind. In der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) hat der Begriff eine besondere Bedeutung: Die sogenannte Arzneimittel-Negativliste erfasst bestimmte Medikamente, die wegen ihrer Unwirtschaftlichkeit nicht zulasten der gesetzlichen Krankenkassen verordnet werden dürfen.

Was bedeutet eine Negativliste bei privaten Versicherungen?

Bei privaten Versicherungen ergeben sich Leistungsausschlüsse aus den jeweiligen Versicherungsbedingungen. Sie legen fest, welche Schäden, Gefahren oder Leistungen nicht versichert sind. Solche Ausschlüsse werden nicht zwingend als Negativliste bezeichnet. Eine einheitliche Negativliste für sämtliche privaten Versicherungen gibt es nicht.

Ob beispielsweise bestimmte Naturgefahren oder besondere Risiken vom Versicherungsschutz ausgenommen sind, hängt von der Versicherungsart und dem konkreten Vertrag ab. Entscheidend ist deshalb nicht eine allgemeine Aufzählung möglicher Ausschlüsse, sondern der vereinbarte Leistungsumfang.

Was ist die Arzneimittel-Negativliste der gesetzlichen Krankenversicherung?

In der gesetzlichen Krankenversicherung bezeichnet die sogenannte Negativliste eine Übersicht bestimmter unwirtschaftlicher Arzneimittel. Ihre rechtliche Grundlage bildet § 34 Absatz 3 Sozialgesetzbuch V (SGB V) in Verbindung mit der Verordnung über unwirtschaftliche Arzneimittel in der gesetzlichen Krankenversicherung.

Die dort erfassten Arzneimittel sind von der Versorgung zulasten der GKV ausgeschlossen. Die zugehörige Arzneimittelübersicht wird vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) bereitgestellt. Sie ist von anderen gesetzlichen Verordnungsausschlüssen zu unterscheiden.

Warum stehen Arzneimittel auf der Negativliste?

Die Aufnahme in die Negativliste beruht nicht allein auf dem Preis eines Medikaments. Maßgeblich sind bestimmte Gründe der Unwirtschaftlichkeit. Dazu gehören Arzneimittel, die für das Therapieziel nicht erforderliche Bestandteile enthalten, deren Wirkung wegen einer Vielzahl kombinierter Wirkstoffe nicht ausreichend sicher beurteilt werden kann oder deren therapeutischer Nutzen nicht nachgewiesen ist.

Ein Arzneimittel wird somit nicht automatisch deshalb ausgeschlossen, weil es teuer ist. Die Negativliste soll vielmehr verhindern, dass die gesetzliche Krankenversicherung Kosten für bestimmte Arzneimittel übernimmt, die den maßgeblichen Anforderungen an eine wirtschaftliche Versorgung nicht entsprechen.

Welche weiteren Arzneimittel sind von der GKV-Leistung ausgeschlossen?

Neben der eigentlichen Negativliste bestehen weitere gesetzliche Verordnungsausschlüsse. Nach § 34 SGB V sind beispielsweise nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel grundsätzlich von der Versorgung ausgeschlossen. Für Kinder unter zwölf Jahren, Jugendliche unter 18 Jahren mit Entwicklungsstörungen und bei bestimmten schwerwiegenden Erkrankungen gelten gesetzlich geregelte Ausnahmen.

Weitere Ausschlüsse betreffen unter anderem bestimmte Arzneimittel zur Behandlung geringfügiger Erkrankungen bei Erwachsenen sowie Arzneimittel, bei denen die Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht. Hinzu kommen Verordnungseinschränkungen und Ausschlüsse nach der Arzneimittel-Richtlinie des G-BA.

Diese unterschiedlichen Regelungen dürfen nicht pauschal mit der Negativliste nach § 34 Absatz 3 SGB V gleichgesetzt werden.

Was bedeutet ein Arzneimittelausschluss für Versicherte?

Ist ein Arzneimittel von der Versorgung zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen und besteht keine einschlägige Ausnahme, übernimmt die Krankenkasse die Kosten grundsätzlich nicht. Wird das Medikament dennoch privat verordnet, müssen Versicherte es in der Regel selbst bezahlen.

Wichtig ist die Unterscheidung zwischen einem Leistungsausschluss und einer gesetzlichen Zuzahlung. Bei einer Zuzahlung übernimmt die Krankenkasse grundsätzlich die Leistung, während Versicherte einen gesetzlich vorgesehenen Eigenanteil tragen. Bei einem ausgeschlossenen Arzneimittel besteht dagegen grundsätzlich kein entsprechender Leistungsanspruch. Eine Zuzahlungsbefreiung hebt diesen Ausschluss nicht auf.

Gibt es Ausnahmen von Arzneimittelausschlüssen?

Ob eine Ausnahme möglich ist, richtet sich nach der jeweiligen Rechtsgrundlage. So können bestimmte nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel bei schwerwiegenden Erkrankungen ausnahmsweise zulasten der GKV verordnet werden, wenn die Voraussetzungen der Arzneimittel-Richtlinie erfüllt sind. Auch für einzelne Verordnungseinschränkungen sind medizinisch begründete Ausnahmen vorgesehen.

Daraus folgt jedoch kein allgemeiner Anspruch auf eine Ausnahmegenehmigung für jedes ausgeschlossene Medikament. Insbesondere dürfen die Ausnahmeregelungen anderer Arzneimittelausschlüsse nicht ohne Weiteres auf die eigentliche Negativliste übertragen werden.

Wo können Versicherte die geltenden Regelungen prüfen?

Die gesetzliche Grundlage findet sich in § 34 SGB V. Die Arzneimittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses enthält die weiteren Regelungen sowie die Arzneimittelübersicht zur sogenannten Negativliste.

Bei Fragen zu einem konkreten Medikament sollten Versicherte vor einer privaten Verordnung klären, ob ein Leistungsausschluss besteht, ob eine Ausnahme vorgesehen ist und welche Kosten gegebenenfalls selbst zu tragen sind.

Fazit

Die Negativliste bezeichnet im Versicherungswesen grundsätzlich eine Aufstellung ausgeschlossener Leistungen oder Risiken. In der gesetzlichen Krankenversicherung ist damit insbesondere die Übersicht bestimmter unwirtschaftlicher Arzneimittel nach § 34 Absatz 3 SGB V gemeint. Andere Arzneimittelausschlüsse beruhen auf eigenständigen Regelungen. Für Versicherte ist entscheidend, ob ein Medikament tatsächlich ausgeschlossen ist, eine gesetzliche Ausnahme greift oder lediglich eine Zuzahlung anfällt.