Der morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) ist ein Verfahren zur Verteilung finanzieller Mittel an die gesetzlichen Krankenkassen. Er berücksichtigt, dass Krankenkassen unterschiedlich viele Versicherte mit hohem Krankheits- und Behandlungsbedarf haben. Dadurch sollen finanzielle Nachteile aufgrund einer ungünstigeren Versichertenstruktur ausgeglichen und Anreize zur bevorzugten Aufnahme gesunder Versicherter verringert werden. Die direkte Morbiditätsorientierung wurde 2009 eingeführt.

Wie funktioniert der Morbi-RSA?

Die Krankenkassen erhalten aus dem Gesundheitsfonds eine Grundpauschale je versicherter Person sowie risikoadjustierte Zu- und Abschläge. Diese richten sich nach statistisch ermittelten Ausgabenrisiken und berücksichtigen unter anderem die Erkrankungen der Versicherten. Eine Krankenkasse mit vielen behandlungsbedürftigen Menschen kann deshalb höhere Zuweisungen erhalten als eine Krankenkasse mit überwiegend gesunden Versicherten.

Die Berechnung erfolgt durch das Bundesamt für Soziale Sicherung nach den gesetzlichen Vorgaben des § 266 SGB V und der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung. Der Morbi-RSA erstattet nicht die tatsächlichen Behandlungskosten jedes einzelnen Versicherten, sondern verteilt Mittel anhand eines standardisierten Berechnungsverfahrens.

Welche Risikomerkmale werden berücksichtigt?

Zu den maßgeblichen Merkmalen gehören insbesondere Alter, Geschlecht, Erkrankungen und regionale Unterschiede. Für die krankheitsbezogene Einstufung werden unter anderem dokumentierte Diagnosen und Arzneimittelverordnungen herangezogen. Seit 2021 berücksichtigt das Klassifikationsmodell grundsätzlich das gesamte Krankheitsspektrum. Zuvor war die direkte Morbiditätsorientierung auf ausgewählte Krankheiten begrenzt.

Ergänzend bestehen besondere Ausgleichsmechanismen, darunter ein Risikopool für einen Teil besonders hoher Leistungsausgaben und eine Vorsorgepauschale zur Förderung bestimmter Präventions- und Früherkennungsmaßnahmen.

Wie wird der Morbi-RSA finanziert?

Die Finanzierung erfolgt über den Gesundheitsfonds, in den insbesondere Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung sowie Bundesmittel fließen. Die Krankenkassen erhalten daraus die gesetzlich vorgesehenen Zuweisungen. Ein gesonderter Fonds, in den Krankenkassen mit gesünderen Versicherten unmittelbar für andere Krankenkassen einzahlen, besteht nicht.

Welche Ziele verfolgt der Morbi-RSA?

Der Morbi-RSA soll faire Wettbewerbsbedingungen zwischen Krankenkassen mit unterschiedlicher Versichertenstruktur schaffen. Krankenkassen sollen nicht allein deshalb wirtschaftlich benachteiligt sein, weil sie viele chronisch kranke oder besonders behandlungsbedürftige Menschen versichern. Gleichzeitig soll der Anreiz sinken, sich im Wettbewerb vor allem um möglichst gesunde Versicherte zu bemühen.

Welche Kritik gibt es am Morbi-RSA?

Diskutiert werden insbesondere die Genauigkeit der statistischen Risikobewertung und mögliche Anreize, Diagnosen so zu dokumentieren oder zu beeinflussen, dass höhere Zuweisungen entstehen. Deshalb enthält das Verfahren Kontrollmechanismen und wird regelmäßig wissenschaftlich überprüft. Entscheidend ist, dass die Mittelverteilung möglichst bedarfsgerecht erfolgt, ohne unerwünschte wirtschaftliche Anreize zu setzen.

Was bedeutet der Morbi-RSA für Versicherte?

Versicherte müssen für den Morbi-RSA nichts beantragen. Das Verfahren beeinflusst ihre gesetzlichen Leistungsansprüche nicht unmittelbar. Es wirkt sich jedoch auf die finanzielle Ausstattung der Krankenkassen aus und kann damit mittelbar auch für deren wirtschaftliche Situation und die Entwicklung kassenindividueller Zusatzbeiträge von Bedeutung sein. Wie sich Beiträge zusammensetzen, erläutert die Fachseite zu Krankenkassenbeiträgen und Zusatzbeiträgen.