Nachprüfung

Als Nachprüfung bezeichnet man im Versicherungswesen die erneute Überprüfung einer bereits festgestellten oder anerkannten Leistungsvoraussetzung. Besonders wichtig ist sie bei der Berufsunfähigkeitsversicherung. Dort kann der Versicherer nach einem Leistungsanerkenntnis prüfen, ob die versicherte Person weiterhin berufsunfähig ist. Davon zu unterscheiden ist die Neubemessung des Invaliditätsgrades in der privaten Unfallversicherung.

Wann darf der Berufsunfähigkeitsversicherer eine Nachprüfung durchführen?

Nach Anerkennung seiner Leistungspflicht darf der Versicherer im Rahmen der gesetzlichen und vertraglichen Regelungen prüfen, ob die Voraussetzungen der Berufsunfähigkeit weiterhin vorliegen. Dabei können insbesondere Veränderungen des Gesundheitszustands, der beruflichen Leistungsfähigkeit oder einer tatsächlich ausgeübten anderen Tätigkeit relevant sein.

Eine allgemein vorgeschriebene Nachprüfung alle ein bis drei Jahre gibt es nicht. Häufigkeit und Ablauf richten sich nach den Versicherungsbedingungen und den Umständen des Einzelfalls. Die Nachprüfung ist außerdem nicht mit der erstmaligen Entscheidung über einen Leistungsantrag gleichzusetzen.

Welche Unterlagen darf der Versicherer verlangen?

Im Rahmen einer zulässigen Nachprüfung können beispielsweise aktuelle ärztliche Berichte, Angaben zum Gesundheitszustand und Informationen über die berufliche Tätigkeit erforderlich sein. Je nach Vertrag können auch ärztliche Untersuchungen vorgesehen sein.

Welche Mitwirkungspflichten bestehen, ergibt sich aus den Versicherungsbedingungen und den gesetzlichen Vorschriften. Der Versicherer darf nicht ohne sachlichen Bezug beliebige Unterlagen verlangen. Versicherte sollten entsprechende Anfragen sorgfältig prüfen und vertraglich geschuldete Auskünfte fristgerecht erteilen.

Kann der Versicherer die Berufsunfähigkeitsrente nach einer Nachprüfung einstellen?

Ja, wenn die Voraussetzungen seiner Leistungspflicht tatsächlich entfallen sind und die gesetzlichen Anforderungen eingehalten werden. Dabei reicht es nicht aus, dass der Versicherer den ursprünglichen Leistungsfall lediglich anders beurteilt. Im Nachprüfungsverfahren muss grundsätzlich eine maßgebliche Veränderung gegenüber den Verhältnissen festgestellt werden, die dem Leistungsanerkenntnis zugrunde lagen.

Nach § 174 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) muss der Versicherer die Veränderung, auf die er sich beruft, in Textform nachvollziehbar darlegen. Er wird frühestens mit Ablauf des dritten Monats nach Zugang dieser Mitteilung beim Versicherungsnehmer leistungsfrei. Eine bloße Ankündigung, die Rente ab sofort einzustellen, genügt daher nicht.

Beruft sich der Versicherer auf eine andere berufliche Tätigkeit, sind zusätzlich die vereinbarten Verweisungsregelungen und die Vergleichbarkeit der Tätigkeiten zu beachten. Der Versicherer muss die Voraussetzungen für den Wegfall seiner anerkannten Leistungspflicht grundsätzlich nachweisen.

Was bedeutet Nachprüfung in der privaten Unfallversicherung?

In der privaten Unfallversicherung geht es häufig um die erneute Bemessung des Invaliditätsgrades nach einem Unfall. Nach § 188 VVG können grundsätzlich sowohl der Versicherer als auch der Versicherungsnehmer eine jährliche Neubemessung verlangen, längstens bis drei Jahre nach dem Unfall. In der Kinderunfallversicherung kann eine längere Frist vereinbart sein.

Der Versicherer muss den Versicherungsnehmer mit seiner Erklärung über die Leistungspflicht auf dessen Recht zur Neubemessung hinweisen. Unterbleibt dieser Hinweis, kann er sich nicht darauf berufen, dass das Neubemessungsverlangen verspätet gestellt wurde.

Diese Neubemessung ist rechtlich und inhaltlich von der Nachprüfung einer bereits anerkannten Berufsunfähigkeitsrente zu unterscheiden. Sie kann je nach Entwicklung der Unfallfolgen zu einer anderen Bewertung des Invaliditätsgrades führen.

Was können Versicherte gegen eine Leistungseinstellung unternehmen?

Wer nach einer Nachprüfung eine Mitteilung über die Einstellung seiner Berufsunfähigkeitsrente erhält, sollte insbesondere prüfen, welche Veränderungen der Versicherer anführt und ob diese nachvollziehbar mit den früheren Verhältnissen verglichen wurden. Auch die Einhaltung der gesetzlichen Mitteilungsfrist ist wichtig.

Versicherte können die Entscheidung gegenüber dem Versicherer beanstanden, eine erneute Prüfung verlangen und bei Bedarf rechtliche Unterstützung in Anspruch nehmen. Ein automatisches Widerspruchsverfahren mit anschließender verpflichtender Begutachtung durch einen unabhängigen Gutachter besteht bei privaten Versicherungsverträgen jedoch nicht. Bleibt der Streit bestehen, kann eine gerichtliche Klärung erforderlich sein.