Medizinisch notwendige Heilbehandlung

Medizinisch notwendige Heilbehandlung bezeichnet eine Untersuchung oder Behandlung, die aufgrund einer Krankheit oder von Unfallfolgen nach objektiven medizinischen Erkenntnissen erforderlich beziehungsweise vertretbar ist. Dazu können diagnostische Untersuchungen, Medikamente, Operationen, Physiotherapie und psychotherapeutische Behandlungen gehören. Eine medizinisch notwendige Behandlung muss nicht zwingend zur Heilung führen; sie kann auch dazu dienen, Beschwerden zu lindern oder eine Verschlimmerung zu verhindern.

Wann ist eine Heilbehandlung medizinisch notwendig?

In der privaten Krankenversicherung wird die medizinische Notwendigkeit anhand der objektiven medizinischen Befunde und Erkenntnisse zum Zeitpunkt der Behandlung beurteilt. Entscheidend ist, ob es aus damaliger medizinischer Sicht vertretbar war, die Behandlung als notwendig anzusehen. Die Einschätzung des behandelnden Arztes ist dabei wichtig, aber nicht allein ausschlaggebend. Auch eine weniger aufwendige Behandlungsmöglichkeit bedeutet nicht automatisch, dass die gewählte Behandlung medizinisch unnötig war.

Nicht jede gewünschte oder ärztlich empfohlene Maßnahme begründet deshalb einen Erstattungsanspruch. Rein kosmetische Eingriffe ohne Krankheitsbezug sind beispielsweise grundsätzlich keine medizinisch notwendigen Heilbehandlungen wegen einer Krankheit. Bei neuartigen oder umstrittenen Behandlungsmethoden kommt es auf die medizinischen Erkenntnisse und die jeweiligen Leistungsvoraussetzungen an.

Welche Unterschiede bestehen zwischen GKV und PKV?

In der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) richtet sich der Anspruch auf Krankenbehandlung insbesondere nach § 27 SGB V. Die Behandlung muss notwendig sein, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Beschwerden zu lindern. Zusätzlich gilt das Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 SGB V: Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Ob eine bestimmte Behandlung von der GKV übernommen wird, hängt auch von den gesetzlichen Leistungsvoraussetzungen und gegebenenfalls den Entscheidungen des Gemeinsamen Bundesausschusses ab.

In der privaten Krankenversicherung (PKV) ergibt sich die Erstattung medizinisch notwendiger Heilbehandlungen aus § 192 Abs. 1 VVG und dem vereinbarten Versicherungsschutz. Die medizinische Notwendigkeit allein bedeutet daher nicht, dass jede Behandlung in jedem Tarif vollständig erstattet wird. Maßgeblich sind auch die Versicherungsbedingungen, vereinbarte Leistungsbegrenzungen und mögliche Selbstbeteiligungen.

Was tun, wenn die Kostenübernahme unklar ist?

Bei einer geplanten, kostenintensiven Behandlung sollten Versicherte vorab klären, ob die Leistung übernommen wird. In der GKV können insbesondere bei Leistungen außerhalb der regulären Versorgung eine vorherige Genehmigung oder besondere Voraussetzungen erforderlich sein. Bei der PKV empfiehlt sich eine schriftliche Anfrage mit Behandlungsplan und gegebenenfalls Kostenvoranschlag.

Übersteigen die voraussichtlichen Behandlungskosten in der PKV 2.000 Euro, können Versicherungsnehmer nach § 192 Abs. 8 VVG vor Behandlungsbeginn eine Auskunft über den Umfang des Versicherungsschutzes in Textform verlangen. Der Versicherer muss grundsätzlich innerhalb von vier Wochen antworten, bei dringlicher Behandlung spätestens innerhalb von zwei Wochen. Eine solche Auskunft kann helfen, spätere Streitigkeiten über die Kostenerstattung zu vermeiden.