Medicproof

Medicproof ist der medizinische Dienst der privaten Pflegepflichtversicherung in Deutschland. Die Medicproof GmbH mit Sitz in Köln ist ein Tochterunternehmen des Verbandes der Privaten Krankenversicherung e. V. (PKV-Verband). Ihre Aufgabe besteht darin, Pflegebegutachtungen für privat pflegeversicherte Menschen zu organisieren und deren Qualität zu sichern.

Die beauftragten Gutachterinnen und Gutachter prüfen, ob Pflegebedürftigkeit vorliegt und welcher der fünf Pflegegrade zutrifft. Das Gutachten bildet die Grundlage für die Leistungsentscheidung des privaten Pflegeversicherers. Die Unterschiede zwischen gesetzlicher und privater Absicherung erläutert unsere Fachseite zur Pflegeversicherung.

Welche Aufgaben übernimmt Medicproof?

Medicproof koordiniert bundesweit Pflegebegutachtungen und arbeitet dafür mit selbstständig tätigen Ärztinnen, Ärzten und Pflegefachpersonen zusammen. Dazu gehören insbesondere Erstbegutachtungen, Begutachtungen nach Änderungsanträgen und Wiederholungsbegutachtungen.

Beurteilt wird, wie selbstständig die versicherte Person ihren Alltag bewältigen kann. Maßgeblich sind sechs gesetzlich festgelegte Lebensbereiche, darunter Mobilität, Selbstversorgung, kognitive Fähigkeiten und der Umgang mit krankheitsbedingten Anforderungen.

Wie läuft die Pflegebegutachtung ab?

Privat Pflegeversicherte stellen ihren Antrag beim zuständigen Versicherungsunternehmen. Dieses beauftragt Medicproof mit der Begutachtung. Je nach Art des Auftrags und den geltenden Voraussetzungen erfolgt die Begutachtung im Wohnumfeld, telefonisch oder per Video.

Dabei werden die Einschränkungen der Selbstständigkeit erfasst. Medizinische Unterlagen, Angaben zu Medikamenten und Hilfsmitteln sowie Informationen von Pflegepersonen können in die Beurteilung einfließen. Die Gutachterin oder der Gutachter erstellt anschließend ein standardisiertes Pflegegutachten.

Welche Vorbereitungen sinnvoll sind und wie Betroffene bei einer aus ihrer Sicht unzutreffenden Einstufung vorgehen können, erläutert unsere Fachseite Pflegegrad beantragen.

Ist Medicproof unabhängig?

Medicproof gehört organisatorisch zum PKV-Verband und wird im Auftrag privater Versicherungsunternehmen tätig. Die Gutachterinnen und Gutachter erstellen ihre fachlichen Beurteilungen jedoch unabhängig. Medicproof sorgt durch einheitliche Vorgaben, Schulungen und Qualitätskontrollen für vergleichbare Begutachtungsstandards.

Medicproof entscheidet nicht selbst über die Bewilligung von Pflegeleistungen. Die Leistungsentscheidung trifft das zuständige Versicherungsunternehmen.

Was unterscheidet Medicproof vom Medizinischen Dienst?

In der sozialen Pflegeversicherung werden Begutachtungen in der Regel durch den Medizinischen Dienst (MD) oder andere beauftragte unabhängige Gutachter durchgeführt. Bei privat Pflegeversicherten übernimmt diese Aufgabe grundsätzlich Medicproof.

Die gesetzlichen Kriterien zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit sind in beiden Systemen vergleichbar. Unterschiede bestehen vor allem bei der Organisation der Begutachtung und der zuständigen Stelle für die Leistungsentscheidung.

Welche gesetzlichen Grundlagen gelten?

Die Pflegebegutachtung richtet sich nach den Vorschriften des Elften Sozialgesetzbuches (SGB XI), insbesondere den Regelungen zur Pflegebedürftigkeit, zur Ermittlung des Pflegegrades und zur privaten Pflegepflichtversicherung.

Für privat Pflegeversicherte gelten die gesetzlichen Vorgaben in Verbindung mit den Bedingungen ihrer privaten Pflegepflichtversicherung. Maßgeblich ist, ob die Voraussetzungen für den beantragten Leistungsanspruch erfüllt sind.